Formulier Dichtwedstrijd Binnenwereld

DOE MEE

• Digitale brievenbus geopend v.a. 30 maart 17:00 uur
  Brievenbus sluit 30 april 23:59 uur
• Vul het formuliertje in. Wij garanderen anonimiteit.
• Maak kans op een plek op het podium tijdens festival Het Park Vertelt, zaterdag 31 augustus in Park Hartenstein (of kies optie ‘laten voordragen’)
• De mooiste inzendingen worden beloond.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Adres regel 1

Adres regel 2

Stad

Staat / Provincie / Regio

Postcode

--- Selecteer country ---AfghanistanAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBolivia (Plurinational State of)Bonaire, Sint Eustatius en SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouveteilandBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCabo VerdeCambodiaCameroonCanadaCentral African RepublicChadChiliChinaChristmas IslandCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo (Democratic Republic of the)CookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominican RepublicDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstlandEswatini (Kingdom of)EthiopiëFalkland Islands (Malvinas)Faroe IslandsFijiFinlandFrankrijkFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHongarijeIJslandIerland (Republiek van)IndiaIndonesiëIrakIran (Islamitische Republiek van)Isle of ManIsraelItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaiman EilandenKazakhstanKeniaKiribatiKosovoKroatiëKuwaitKyrgyzstanLaos (Democratische Volksrepubliek)LesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLithouwenLuxemburgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaledivenMaliMaltaMarokkoMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesia (Federale Staten van)MoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlands, TheNew CaledoniaNicaraguaNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord Macedonië (Republiek van)Noord-Korea (Democratische Volksrepubliek)NoorwegenNorfolk IslandNorthern Mariana IslandsOekraineOmanOostenrijkPakistanPalauPalestinaPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiëSenegalServiëSeychellesSierra LeoneSingaporeSint Maarten (Dutch part)SloveniëSlowakijeSoedanSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan MayenSyrian Arab RepublicTaiwan, Republiek ChinaTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTsjechiëTunesiëTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUnited Arab EmiratesUnited Kingdom of Great Britain and Northern IrelandUnited States Minor Outlying IslandsUnited States of AmericaUruguayUzbekistanVanuatuVaticaanstadVenezuela (Bolivarian Republic of)VietnamVirgin Islands (British)Virgin Islands (U.S.)Wallis and FutunaWestern SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid AfrikaZuid-Korea (Republiek van)ZwedenZwitserlandÅlandLand

E-mail *

Telefoon *

Titel inzending *

Mijn gedicht mag op site / programmaboekje van HetParkVertelt gepubliceerd worden *

• Ja
• Nee

Publicatie met vermelding van naam *

• Ja
• Nee
• n.v.t.

Ik wil mijn gedicht zaterdag 31 augustus komen voordragen *

• Ja
• Nee
• Liever LATEN opdragen

Bestand uploaden (titel gedicht en geboortejaar in bestandsnaam) *

Klik of sleep een bestand naar dit veld om te uploaden.

Slechts één bestand toegestaan

Verzend